前沿拓展：牙齒矯正后得關(guān)節(jié)病

我們之前介紹過(guò)，很多重度的膝骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，在保守調(diào)節(jié)無(wú)后，往往需要采用膝關(guān)節(jié)手術(shù)調(diào)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換的目的在于消除疼痛，改良活動(dòng)功能，糾正畸形。

什么是人工關(guān)節(jié)置換？

人工關(guān)節(jié)置換是把原來(lái)關(guān)節(jié)軟骨損壞的部分切除，換上新的活動(dòng)關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)固(骨性結(jié)構(gòu)及軟組織)，受力平衡（力線好），從而消除疼痛。同時(shí)，因?yàn)橥俗儾糠职ú糠只け磺谐?，所以炎癥及疼痛等癥狀也就消失了。

人工關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)歷數(shù)十年發(fā)展，在技術(shù)，假體（也就是人工關(guān)節(jié)）度，術(shù)后處理上，都已經(jīng)成熟，有高的。但是，沒(méi)有醫(yī)學(xué)可以成功。有很小的幾率（小于5%），會(huì)出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況，如術(shù)后感染，假體松動(dòng)等。當(dāng)然，文獻(xiàn)報(bào)道患者術(shù)后的滿意度仍有待提高（目前仍停留在85%左右）。

失敗原因-金屬過(guò)敏

現(xiàn)階段關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因是術(shù)后傷口感染，或是因?yàn)榘惭b的不合適引起術(shù)后假體松動(dòng)，或者假體位置安放不良。但還有一種比較少見(jiàn)的情況，患者術(shù)后療不佳是因?yàn)樯眢w本身對(duì)金屬過(guò)敏。

在歐洲，所有使用金屬在人工關(guān)節(jié)的患者當(dāng)中，約有1％-2％發(fā)生金屬過(guò)敏反應(yīng)，如果人工關(guān)節(jié)的合金成分包含了鈷、鉻、鉬，那么金屬過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病率可上升到5％。在國(guó)內(nèi)，人工關(guān)節(jié)金屬過(guò)敏的案例，也有不少論文報(bào)道，但是具體的比例及機(jī)制，尚不明確，大致估計(jì)不高于1%。

人工關(guān)節(jié)金屬材料包括: 不銹鋼、鈷鉻鉬合金及鈦基合金，其中能夠?qū)е陆饘龠^(guò)敏的成分主要為鎳、鈷、鉻。鎳在不銹鋼中含 20%，是比較常見(jiàn)的金屬過(guò)敏之一。有金屬過(guò)敏史的病人，假體中的金屬離子進(jìn)入體內(nèi)，雖然微量，但也會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹，功能恢復(fù)不良的情況。又因假體植入較深，初期過(guò)敏時(shí)，不易發(fā)現(xiàn)，等到局部組織壞死后，才被發(fā)現(xiàn)。

一般關(guān)節(jié)假體上下部分是金屬材質(zhì)，中間為聚乙烯墊片

金屬過(guò)敏與假體感染的鑒別是臨床上的難點(diǎn)

金屬過(guò)敏與假體感染的情況類似。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大多數(shù)的患者的急性感染會(huì)出現(xiàn)在2周以內(nèi)，而金屬過(guò)敏患者的發(fā)病期，在5-20天（極少數(shù)會(huì)在幾個(gè)月及幾年后才出現(xiàn)癥狀），這兩者時(shí)間窗相似，使病情鑒別更加復(fù)雜。

同時(shí)，兩者的發(fā)病體征也相似。部分感染患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，關(guān)節(jié)周圍腫脹，關(guān)節(jié)夜間疼痛的情況，這與金屬過(guò)敏的癥狀一樣。但若是出現(xiàn)發(fā)燒，假體周圍疼痛，紅腫，壓痛的情況，則更像是急性的假體感染。

假體金屬過(guò)敏患者

為偵辨兩者，臨床可對(duì)關(guān)節(jié)液進(jìn)行檢查，若傷口滲液及關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，白細(xì)胞>1.7×10 9 /L，則確認(rèn)為假體感染（PJI，這個(gè)的診斷有多的指南可以參考）。這個(gè)很好理解吧，假體周圍組織液里有細(xì)菌，白細(xì)胞增多去殺細(xì)菌，自然是感染。這跟流感驗(yàn)血是一個(gè)原理。另外，還可以檢查血CRP及ESR指標(biāo)，排查感染的因素。

而金屬過(guò)敏患者：局部病理組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)假體周圍組織有淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出，組織壞死等特征；免疫組化分析常發(fā)現(xiàn) T 淋巴細(xì)胞和 B 淋巴細(xì)胞陽(yáng)性，而假體感染則無(wú)上述表現(xiàn)。過(guò)敏的本質(zhì)是外來(lái)物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，不能被本體接納，激發(fā)身體免疫系統(tǒng)將外來(lái)物質(zhì)吞噬或消滅，故而調(diào)動(dòng)T細(xì)胞及B細(xì)胞，這兩個(gè)就是吃外來(lái)物質(zhì)及壞死物質(zhì)的士兵；

結(jié)合臨床特點(diǎn)，綜合分析血清學(xué)檢查、關(guān)節(jié)液檢查、術(shù)中病理、免疫組化分析，是準(zhǔn)確鑒別金屬過(guò)敏和假體感染的關(guān)鍵。對(duì)于金屬過(guò)敏患者，大多需要翻修手術(shù)，更換假體。而感染患者，優(yōu)先處理細(xì)菌感染。

金屬過(guò)敏的調(diào)節(jié)方法

術(shù)前：詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，帶手表戒指或者耳環(huán)的皮膚有無(wú)瘙癢等情況。有過(guò)敏經(jīng)歷的患者需要到皮膚科做金屬過(guò)敏檢測(cè)。敷貼試驗(yàn)和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)是目前診斷金屬過(guò)敏反應(yīng)的兩種常用的方法。但由于具有一定的假陽(yáng)性率，所以不能作為術(shù)前的常規(guī)篩查方法。

斑貼試驗(yàn)

術(shù)中：大多數(shù)患者是金屬過(guò)敏后，需要二次手術(shù)，既翻修手術(shù)的病人。對(duì)于這類病人，結(jié)合病情體征，盡量選擇非金屬類假體，如陶瓷假體，對(duì)金屬暴露部分涂層或聚乙烯包裹，骨水泥固定，減少金屬離子的接觸面積。

陶瓷假體

術(shù)后：聯(lián)合用藥，除應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素外，也增加抗組胺類藥物調(diào)節(jié)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)：假體金屬過(guò)敏屬于罕見(jiàn)的情況，在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有體系化的報(bào)道及研究。多數(shù)出現(xiàn)過(guò)敏的病人，會(huì)表現(xiàn)出術(shù)后感染及關(guān)節(jié)松動(dòng)的情況，多數(shù)需要進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。翻修手術(shù)前，應(yīng)避免金屬假體，對(duì)于金屬部分進(jìn)行包裹。對(duì)于進(jìn)行手術(shù)的病人，需查看金屬過(guò)敏史，防患于未然（大家也要保留好自己的病例，這對(duì)于醫(yī)生診斷很有幫助，同時(shí)避免一些病友會(huì)自己遺忘過(guò)敏經(jīng)歷）。對(duì)于過(guò)敏患者需要關(guān)節(jié)置換的，可以采用其他材料的假體，如黑金。

#清風(fēng)計(jì)劃##真相來(lái)了#

參考文獻(xiàn)：

1.戴尅戎. 關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬過(guò)敏的診治難點(diǎn)與對(duì)策[C]/中華醫(yī)學(xué)會(huì)coa國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議. 2012.

2.馮均偉, 王躍, 朱宗, et al. 骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后金屬過(guò)敏研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2012(3):166-169.

3.Apostolopoulos AP, Balfousias T, Khan S, Srikanth B, Tselentakis G，F(xiàn)ailure of a Medial Unicompartmental Knee Replacement due to Metal Allergy，J Long Term Eff Med Implants. 2018;28(4):319-325.

拓展知識(shí)：牙齒矯正后得關(guān)節(jié)病

還有其他疑惑？想了解更多？可以點(diǎn)擊 【在線咨詢】