前沿拓展：川北醫(yī)學院牙齒矯正
鄒云春 教授
川北醫(yī)學院眼視光醫(yī)學院
副院長，碩士研究生導師
第十四批四川省衛(wèi)生健康委學術和技術帶頭人
四川省醫(yī)學會眼科專業(yè)委員會第五屆視光學組副組長
弱視指在視覺發(fā)育過程中，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪等引起的單眼或雙眼佳矯正視力低于相應年齡的視力。隨著對弱視神經(jīng)機制的深入研究發(fā)現(xiàn)，弱視患者會導致大腦皮質變薄，特別是在枕葉皮層。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，斜視性弱視患者外側膝狀體的白質容量變小，外側膝狀體-紋狀皮層、紋狀皮層-紋狀外皮層網(wǎng)絡的有連接降低，和弱視的發(fā)生發(fā)展相關。
現(xiàn)如今弱視的調節(jié)大致分為三個階段：
01第一階段：光學矯正聯(lián)合遮蓋調節(jié)，并采用一些輔助療法
如紅光、光柵、后像調節(jié)法等
02第二階段：在第一階段基礎上提高了訓練的趣味性和患者的依從性
主要包括弱視調節(jié)儀、綜合療法和壓抑療法。對于大齡弱視患者，其調節(jié)主要是基于如何重新激活皮層可塑性，藥物調節(jié)是這一時期研究的熱點。值得一提的是，在臨床研究中藥物調節(jié)是一種侵入式方法，不僅只針對于視覺皮層，可能會影響整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，藥物調節(jié)對弱視調節(jié)具有一定輔助療，但受到有劑量和副作用的影響，還需進一步研究。
03第三階段：更加注重雙眼視功能
弱視調節(jié)的終目標是建立完善的雙眼視覺功能，研究認為，弱視并不單純?yōu)樘岣咭暳?，應更加注重雙眼視覺功能。因此，改良雙眼視功能，預防視力回退是未來弱視調節(jié)的發(fā)展方向，其主要包括視知覺學習、雙眼分視訓練、虛擬現(xiàn)實等。
那么現(xiàn)階段弱視調節(jié)的方法有哪些呢？是否能夠突破傳統(tǒng)弱視調節(jié)的局限性？我們一起跟著鄒教授往下看看吧！
1、遮蓋調節(jié)
遮蓋療法是調節(jié)弱視的經(jīng)典、有的方法，適用于單眼斜視性弱視、屈光參差性弱視。
經(jīng)過屈光矯正和遮蓋調節(jié)后大部分弱視患者視力可得到改良，但部分患者在長時間遮蓋調節(jié)后仍無法達到正常視力，且在停止調節(jié)后還會發(fā)生一定程度的回退。對于大齡兒童來說，由于美觀和心理問題等因素，使得遮蓋療法的依從性很差。
同時傳統(tǒng)遮蓋調節(jié)剝奪了優(yōu)勢眼的視覺輸入，強迫患者使用弱視眼，雖然可在一定程度上提高弱視眼的視力，但破壞了雙眼融合，不利于雙眼視功能的建立，這也可能是弱視遮蓋療法易導致患者視力回退和視功能恢復不全的原因之一。
2、視功能訓練
視功能訓練通過各種方法刺激雙眼，訓練三級視功能，如知覺訓練、雙眼分視、虛擬現(xiàn)實訓練，可提高對比敏感度，建立并鞏固立體視覺，提高視力并預防弱視復發(fā)。
成人視覺系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路發(fā)育成熟，皮層可塑性下降，研究發(fā)現(xiàn)可通過減少抑制或增強興奮來改變神經(jīng)環(huán)路的興奮和抑制平衡，從而激發(fā)皮層可塑性，對于成人弱視調節(jié)來說，視功能訓練可以激發(fā)視覺可塑性，其重要性甚至大于遮蓋調節(jié)。
無論是知覺學習，虛擬現(xiàn)實、還是雙眼分視訓練，都是通過平衡雙眼的信號輸入來進行，終達到雙眼的訓練果。
01
知覺訓練
知覺訓練通過非侵入弱視調節(jié)方法在空間、圖形、大小、深度、方位等幾方面對感覺材料進行加工。通過不斷重復知覺訓練，增強視網(wǎng)膜光感受細胞對光的敏感性、激活視覺神經(jīng)信號通路、促進視覺神經(jīng)聯(lián)系與視覺功能的再發(fā)育，矯治和改良大腦神經(jīng)系統(tǒng)，增強視覺神經(jīng)系統(tǒng)的信號加工處理能力。
研究發(fā)現(xiàn)成人屈光參差性弱視在進行空間類的知覺訓練后視力和對比敏感度均有顯著提高，知覺訓練在調節(jié)屈光參差和斜視性弱視患者調節(jié)后視力及立體視覺方面有提升。
優(yōu)點：提高了訓練的趣味性、患者的依從性，提高視力的同時，三級視功能也得到了提高，更的改良了患者視功能。
我們需要注意的是，電子視頻游戲類的知覺訓練在生物-心理-社會的角度具有成癮性,需要注意游戲類知覺訓練的使用時間，并且在調節(jié)過程中進行正確的引導。
弱視雙眼調節(jié)是基于視皮層存在雙眼驅動神經(jīng)元，弱視中存在的視覺抑制則使其功能上表現(xiàn)為單眼性這一基本原理，是以克服兩眼間異常抑制為理論基礎的調節(jié)方法，弱視的雙眼調節(jié)可以激發(fā)視覺皮層可塑性，降低眼間抑制，在雙眼同時接受調節(jié)的基礎上加強弱視眼刺激強度，在改良雙眼視功能的同時提高弱視眼視力。
02
雙眼分視訓練
原理：通過雙眼分視訓練使弱視眼的抑制減輕，可以改良患者的視力和立體視，提高弱視眼的單眼視力。
目前雙眼分視訓練方法有iPad雙眼分視游戲、3D電影、雙目視頻游戲、動作視頻游戲等，雙眼分視訓練可以顯著提升雙眼視力、對比敏感度、融合功能和立體視功能。
iPad雙眼分視游戲通過同時給優(yōu)勢眼低分辨率圖片、弱視眼高分辨率圖片,使患者體驗雙眼輸入平衡的雙眼視覺，其在兒童弱視調節(jié)中可以迅速提高視力，并且具有持續(xù)穩(wěn)定性。
雙眼分視訓練可以減小眼間抑制、提高視力、改良視功能，但與遮蓋調節(jié)的果差異以及訓練時長對改良果的影響等還有待進一步研究。
3、交互式雙眼調節(jié)
2006年提出交互式雙眼調節(jié)方法( interactive binocular treatment, I- BiT)，I-BiT 是一種基于計算機的室內虛擬現(xiàn)實技術，分別給兩眼呈現(xiàn)兩幅有差異的圖像，實現(xiàn)虛擬三維立體場景，在看到共同背景的基礎上訓練弱視眼是其中的關鍵。
4、雙眼推拉式訓練
2010年Xu等提出了雙眼推拉式訓練(push-pull training)，對弱視眼進行刺激的同時對優(yōu)勢眼進行一定程度的抑制，根據(jù)雙眼知覺優(yōu)勢傳遞不同的刺激，雙眼間興奮性和抑制性的作用始終達到平衡狀態(tài)，以激活視覺信號通路，改良神經(jīng)系統(tǒng)對視覺信號的處理能力，從而提高視力水平，改良立體視功能。
5、VR虛擬現(xiàn)實訓練
VR虛擬現(xiàn)實訓練借助計算機技術與其他相關技術結合而形成的一種高度模擬真實環(huán)境的一種訓練方式，通過借助特定的裝備就可以在數(shù)字化環(huán)境中與相關對象進行視、聽、觸感等方面的交流。
該調節(jié)方案是一種新型的知覺訓練方式，頭戴式顯示器訓練是給雙眼呈現(xiàn)互補圖像，即雙眼分別看到完整圖像中的一部分，迫使大腦整合兩只眼睛的視覺輸入才可以看到完整的圖像，通過訓練重塑雙眼之間的平衡。
6、非侵入性腦刺激技術
非侵入性腦刺激（non-invasive brain stimulation，NIBS）技術是指通過電場或磁場作用于大腦，從而調節(jié)皮層興奮性、誘導神經(jīng)可塑性的技術。常見的NIBS技術包括經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱交流電刺激、經(jīng)顱隨機噪聲刺激和經(jīng)顱磁刺激。
其廣泛應用于神經(jīng)疾?。ㄈ缒X卒中，抑郁，癲癇等），具有、使用便捷、不良反應輕等特點。近年來，非侵入性腦刺激技術逐漸被應用于調節(jié)弱視，尤其是成年弱視。目前發(fā)現(xiàn)其可以激活突觸可塑性，改良弱視患者視覺功能，但其對弱視的應用還需要更多的研究來證實。其次，其激活突觸可塑性的分子基礎值得我們進一步探究。
7、藥物療法
左旋多巴和胞磷膽堿可作為輔助藥物用于弱視調節(jié)中，輔助弱視調節(jié)以提高療；對鹽酸氟西汀、GABA拮抗劑等其他幾種藥物在調節(jié)弱視方面的療和副作用尚有爭議。藥物對弱視調節(jié)具有一定輔助療，但是受到有劑量和全身副作用影響，還需進一步研究。
小結
傳統(tǒng)的弱視調節(jié)具有一定的局限性，需要我們不斷探索更的調節(jié)方法。隨著科學技術的發(fā)展，在傳統(tǒng)調節(jié)基礎上，弱視調節(jié)涌現(xiàn)出更多形式，我們需根據(jù)患者具體情況，采取多樣化結合，為患者設計佳調節(jié)方案。
視知覺學習作為一種、非侵入調節(jié)方法，與現(xiàn)代技術相結合，可以提高患者依從性，改良弱視眼視力及雙眼視功能，對于排斥傳統(tǒng)遮蓋調節(jié)的患者可能尤為適用。盡管建立在視知覺學習之上的弱視是目前弱視研究領域熱點，雙眼調節(jié)理念的提出和前期的研究探索為弱視調節(jié)領域帶來了新的突破，但尚未有足夠證據(jù)支持這些雙眼調節(jié)可以替代傳統(tǒng)遮蓋調節(jié)，需要我們進一步探索這些新技術、新方法對弱視調節(jié)的果。
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編輯：童小訊
審核：童資訊團隊
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